A.S.W.A.

ASOCIACIÓN SÍNDROME DE WILLIAMS
DE ANDALUCÍA
 
C/José Vera, 7 18170 ALFACAR (Granada)
 

 

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN
LA ASOCIACIÓN SÍNDROME DE WILLIAMS DE ANDALUCÍA.



SOCIO:

Nombre y Apellidos
Dirección
Código Postal Poblacion Provincia
N.I.F. Teléfono de contacto

¿Que relación tiene con el Síndrome de Williams?
Afectado Familiar Profesional Otra, indicar:

Cuota: Socio 30 Euros/año (mínimo). Socio con otra cantidad Euros.
Periodicidad: Trimestral Semestral Anual.


DOMICILIACIÓN BANCARIA (Anote los 20 dígitos de su cuenta)

Titular de la Cuenta
Banco/Caja

Entidad Oficina D.C. Nº Cuenta


Ruego procedan a adeudar en mi cuenta los recibos que presente la Asociación Síndrome de Williams de Andalucía.


 
 
 
 
  Fecha: Fdo.